HEACH Column 3


Als je haar maar goed zit!


Vroeger, maar nog niet eens zo heel lang geleden, was de kwaliteit van een product vooral afhankelijk van degene die dat product maakte. En het werd aan het vakmanschap overgelaten of het product ook goed was. The Proof of the Puding was in the Eating. In een kleine samenleving is dit een goed systeem: de beste bakker heeft vanzelf de meeste klanten. Maar we leven al lang niet meer in een kleine samenleving, integendeel, alles wordt grootschalig. En grootschalige bedrijven hebben er een grote behoefte aan om een constante kwaliteit te bieden. Dan heb je dus een systeem nodig. En behalve die vakman ook een kwaliteits-medewerker. Naast een afnamecontrole, wat het testen van de pudding eigenlijk was, gingen we over op procesbeheersing. Er kwamen normen voor kwaliteit, dat we voortaan kwaliteitszorg gingen noemen. Naast de vakman en de kwaliteitsmedewerker verscheen de kwaliteitsmanager op het toneel. De kwaliteitsmanager is een manager. Hij hoeft geen verstand van zaken te hebben. Hij moet managen. Het liefst ondersteund door zo veel mogelijk gegevens, dus de vakman en de kwaliteitsmedewerker moeten aan hem rapporteren. Dat kost natuurlijk tijd, gaat wellicht ten koste van het eigenlijke werk, maar zonder cijfers geen kwaliteitszorg, dus er moest écht gerapporteerd worden. Scorecards, overzichten, spread-sheets. En zo zijn we in een wereld terecht gekomen waar het vooral om de systemen gaat. Die moeten goed gemanaged worden. Inhoud doet minder ter zake. Hoe de pudding smaakt ook, als hij maar volgens het goede proces tot stand is gekomen.

En spoorwegveiligheid? Hoe zit het daarmee? In spoorwegveiligheidsland zien we inderdaad een parallel op bovenstaande ontwikkeling. Vroeger hadden we ‘echte’ spoormensen die het hele bedrijf kende. Een machinist wist wat een seinhuiswachter deed en een conducteur wist hoe een wissel eruit zag. Iedereen kreeg een cursus gevaarlijke stoffen en de spoorwegpolitie kende overal de weg op het spoorwegterrein. De veiligheid was niet altijd expliciet benoemd, maar maakte deel uit van de ‘algemene kennis’ van iedere spoorman (M/V). Er bestond trouwens een telefoongids waar gewoon iedereen in stond. Tegenwoordig zijn de bedrijven versnipperd: er zijn reizigersbedrijven, goederenvervoerders, materieelonderhouders, infra-beheerders en aparte veiligheidsbedrijven voor het werken aan de infrastructuur. Sommige van deze bedrijven concurreren ook nog met elkaar. De werknemers van de bedrijven zijn dus ook geen collega’s meer van elkaar en hoeven niets te weten van elkaars proces. Ieder bedrijf zijn eigen telefoongids.

Hoe beheers je dan nog de veiligheid? Dat wordt gedaan door verplicht te stellen dat er overal eerst een veiligheidsrapportage voor moet worden opgesteld, in het Engels: een Safety Case. En natuurlijk moet iemand checken of de veiligheidsrapportage in orde is. Een onafhankelijke partij. Soms is dat de Inspectie Verkeer & Waterstaat en dan heb je geluk: want die lui zijn lastig, maar weten tenminste nog waar het over gaat. Dan kun je op een normaal niveau discussie voeren. Maar je kunt ook te maken krijgen met een Notified Body, een gespecialiseerde club voor een zeer gedetailleerd onderwerp, infra bijvoorbeeld, of rollend materieel. Die hebben dus alleen verstand van één aspect van een railverkeerssysteem en niet van het hele systeem. Ze keuren een locomotief goed, maar of de machinist er ook in past valt buiten de scope, dat noemen we een interface en daar gaan we meestal niet zo zorgvuldig mee om. Je kunt naast IVW of NoBo ook nog te maken krijgen met een Independent Safety Assessor ofwel ISA. Deze ISA wordt bevolkt door managers. Met verstand van kwaliteitszorg en misschien ook wel veiligheidszorg. Maar kennis van het totale werkveld moet een dergelijke club nog wel eens ontberen en spoorse ervaring is zeer schaars. Ach, dat vindt men ook niet zo noodzakelijk: het gaat om de processen, niet om de inhoud.

En zo zien we ook in de spoorwegwereld het fenomeen naar boven komen dat alles volgens de papieren goed in orde is, maar waarbij de vlag de lading niet altijd dekt, want zo’n controlerende instantie kan niet overal verstand van hebben, controleert maar steekproefsgewijs en doet natuurlijk nooit méér dan in de opdracht staat (daar worden ze namelijk niet voor betaald dus dat hoeven ze niet te doen). En voor elk aspect, voertuig, infra, bedrijfsvoering, krijg je een apart document. Vaak is het geheel niet meer goed te overzien en zijn de interfaces niet goed afgedekt, maar heeft de manager wél een aantal mooie certificaten aan de muur hangen, het liefst in een mooi lijstje, en mag hij ‘dus’ rijden. Ach, als je haar maar goed zit .....

Huub Schous
7 februari 2007.

[Vorige pagina] [Bovenkant pagina]